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破裂脑动脉瘤急性期治疗病例分析

2012年7月30日     字号:         每日学习网

针对破裂脑动脉瘤患者应采取早期手术治疗的积极态度,将再出血的危险降至最低程度,尽量在脑血管痉挛发生之前,完成清除血肿工作,从而减少因出血所致的脑血管痉挛。
破裂脑动脉瘤急性期治疗病例分析
劝导患者全面戒烟,有效控制血压,降低致残率,提高患者的生存质量。破裂脑动脉瘤是急危重症,应严格把握适应证,综合治疗方式对预后关系密切,值得临床医师重视。我们把2008年7月至2010年7月我科收治的32例破裂脑动脉瘤报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般方法 男19例,女13例。年龄在21~65岁,平均37岁。其中首次出血27例,二次出血5例。HuntHess分级Ⅲ级11例,Ⅳ级17例,Ⅴ级4例。治疗时间:发病后3~24 h,平均14 h。动脉瘤部位:前交通动脉瘤17例,颈内动脉后交通动脉瘤10例,大脑中动脉瘤3例,大脑后动脉瘤2例。动脉瘤大小:小型20例,中型9例,大型3例。
1.2 影像学检查 所有患者均CT检查:全部有蛛网膜下腔出血,合并脑内血肿7例,合并脑室出血21例,32例患者中有30例行DSA检查,余4例Ⅴ级患者行CTA检查。
1.3 治疗方法 4例行介入栓塞治疗,8例行介入栓塞+脑室外引流术,6例行介入栓塞+脑室外引流+去骨瓣减压术,13例行开颅手术+脑室外引流+去骨瓣减压术+血肿清除术,其中动脉瘤包裹术1例。
2 结果
出院时,根据GOS预后评估标准:Ⅲ级 11例,10例优,1例良。Ⅳ级 17例,14例优,3例良。Ⅴ级 4例,2例良,2例死亡。
随访六个月到一年半,28例随访,25例恢复正常生活,3例部分失去工作能力。
3 讨论
传统的观念对急性破裂脑动脉瘤的处理,多采取保守治疗,等待患者症状减轻后再行进一步治疗,这种传统观念和过去神经影像设备不全及治疗手段单一的情况有密切关系。有很多患者在3 d内或2周后二次出血而死亡。而现在的影像设备如3 dDSA、CTA及显微神经外科技术的飞速发展,从而具备了急性期治疗破裂脑动脉瘤的可能[1]。
急性期处理破裂脑动脉瘤,首先选用介入栓塞或开颅手术夹闭去除再次破裂之风险,再根据CT和患者的症状选择补充办法如血肿清除、内外减压、脑室外引流等以期缓解颅内高压、脑血管痉挛。过去针对选择介入栓塞和开颅手术有不同的意见,但笔者认为,应遵循二条原则,第一,能介入栓塞后的患者在不考虑经济情况下尽可能栓塞以去除再破裂的风险后,可考虑去骨瓣减压或脑室外引流,以缓解颅压,最大有限度的减少脑血管痉挛导致脑缺血的风险。本组病历中,有4例单纯行介入栓塞已取得满意效果,有8例介入栓塞后行脑室外引流,有6例重症患者介入栓塞后行去骨瓣减压+脑室外引流。虽然患者的费用较大,但是避免了开颅夹闭带来的脑损害,值得推广。第二,如患者血管路径迂曲,微导管及导引导管很难到位,或虽到位后,导管张力不能完全释放,所引起的风险较大,动脉瘤瘤颈较宽,需较复杂的导管并联技术,则应考虑开颅手术夹闭,或包裹术。此二种方法是根据影像资料及患者状态决定的,二种技术的联合使得动脉瘤患者得到最好的治疗。
急性期介入栓塞的最大障碍有以下几个方面:①如需支架辅助,术前30 min应用300 mg阿司匹林;可能导致去骨瓣减压时,开颅止血问题,术中止血应严密。②针对微小动脉瘤,动脉瘤腔小且浅,在输送弹簧圈时微导管头端容易退出瘤腔,再进入困难,故对微导管头端的弹性要求较高。
急性期开颅手术最大障碍是术中颅压较高[1],翼点入路处理动脉瘤时,可行大骨瓣减压缓解一定颅压后,再行脑室穿刺进一步缓解颅压,使得针对动脉瘤的暴露空间较充足,对于动脉瘤周围有血肿者可清除周围血肿,有利于动脉瘤的显露。但针对夹闭动脉瘤,是否过分清除血肿,看法尚不统一[2]。
动脉瘤破裂出血早期瘤壁处于脆弱阶段,在一周之内,再次出血率可达80%~85%。总之,选择动脉瘤的综合治疗方案,可有效地避免过度损害,使得患者尽快恢复稳定的颅压,避免迟发性缺血是很关键的。
总之,手术夹闭和介入栓塞示是互补而非对立的[3],显微手术夹闭和介入栓塞治疗急性期脑动脉瘤都是重要的治疗发法。一种治疗方法失败时另一种方法起到互相补充的效果,单一的治疗手术有时并不能解决所有问题。

参 考 文 献
[1] 杨立庄,杨冬晓,蒋传路,等.颅内动脉瘤破裂急性期手术治疗.中华神经外科杂志,2001,17:119120.
[2] 蔡学见,陈铮立,王玉海,等.破裂脑动脉瘤急诊手术探讨.中华神经外科杂志,2006,22:495497.
[3] 魏学忠,梁国标,冯思哲,等.脑动脉瘤夹闭术与栓塞术:竞争还是互补?中华神经外科杂志,2006,